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关于印发狗万平台县职工长期护理保险实施办法的通报
岁月:2018-06-21    点击: 先后

DMDR-2018-0010003

东政发〔2018〕2号

狗万平台县人民政府

关于印发狗万平台县职工长期护理保险

推行办法的通报

各乡镇人民政府、大街办事处、震区管委会、县政府各单位:

《狗万平台县职工长期护理保险实施办法》已经县政府同意,现印发给你们,请结合实际,认真做好落实落实。


狗万平台县人民政府

   2018年6月20日

狗万平台县职工长期护理保险实施办法

根本章    

根本枝 为了进一步健全医疗保障体系,增长参保人员的诊治保障程度, 根据《佛山市人民政权办公室关于印发菏泽市职工长期护理保险实施办法的通报》(菏政办字〔2018〕23 号),构成本省实际,制订本办法。
老二枝 成本办法适用于我县参加职工基本医疗保险且连续缴费6个月以上的员工和离退休人员(以下简称参保人员)。
 先后三枝 员工长期护理保险是指参保人员因年老、伤残、患严重或者慢性疾病导致生活无法自理、要求接受专门护理而产生之医护费用,由社会医疗保险经办机构对该护理费用给予补偿的一种保险制度(以下简称职工长护险)。
  一定护理机构是指经评估符合职工长护险定点条件,与社会医疗保险经办机构签订定点服务协议的诊治部门或者医养结合之医护服务部门。 
  先后四枝 县人社机关担负职工长护险的邮政管制工作。县社会医疗保险经办机构构负责辖区内职工长护险业务经办工作。
县工会、残联、财政、行政、卫计、老年、爱心总会、村委会等单位按照各自职责协同做好职工长护险的有关工作。

先后五枝 社会医疗保险经办机构得以按照政府采购服务的措施,穿越公开招标等形式,选定、委托资质、信誉记录良好的经贸有限公司等第三方机构参与职工长护险待遇经办等工作。商业有限公司等第三方机构应当服从社会医疗保险经办机构的管制和监理。

老二章  劳动形式和内容

先后六枝 根据参保人员护理需求,暌违确定不同之医护服务形式。
  (一)治疗专护,是指定点医疗部门为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。 
  (二)单位临床护理,是指医养结合之一贯护理服务部门为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。 
  (三)人家医疗护理,是指定点护理机构派医护人员到参保人员家中提供临床护理服务。 
符合标准的参保人员可以按规定申请上述一种护理服务形式。
先后七枝 一定护理机构根据参保人员病情和切实要求,制订护理计划,提供必需的、正好适度的诊治护理服务。劳动内容包括但不限于以下项目:
  (一)为期巡诊、着眼病情、监测血压血糖,根据医嘱执行口服、注射及其他途径给药; 
  (二)根据护理等级进行基础护理、高等学校护理、独特护理,严厉规范消毒隔离措施; 
  (三)查办和医护尿管、胃管、造瘘管等各种管道,提醒并推行造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和医护、换药、膀胱冲洗,以及实践口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴等习以为常专项护理;
  (四)募集并送检检验标本; 
  (五)提醒吸氧机和呼吸机的运用; 
  (六)对病情发生主要变化的患者及时处理,必要时协助转诊;

(七)在医护评估基础上,对病人进行营养指导、思想咨询、康复治疗及卫生宣教,对病人及家人进行例行教育和康复指导,开展思想干预; 
  (八)对终末期病人进行临终关怀,穿越照护和对症处理,减轻病痛。  


先后三章  报名条件和流程


 先后八枝参保人员因年老、伤残、病魔等原因连续卧床30海外以上,且预期持续卧床3个月以上,生存不能自理,病情基本稳定,可以申请职工长护险待遇。
先后九枝报名医疗专护待遇的,相应符合以下条件之一:
  (一)因病情需长期保存气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面进行拍卖的;
  (二)需长期依靠呼吸机维持生命体征的;
  (三)因神经系统疾病、骨关节疾病、伤口等导致昏迷、浑身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或者单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ除,要求医疗护理的;
  (四)髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、缓缓骨髓炎,要求医疗护理的。
先后十枝 报名机构临床护理、人家医疗护理待遇的,相应符合以下条件之一:
  (一)患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ除)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关键严重变形)或者其它严重慢性骨关节病影响持物和行动、植物状态、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态); 
  (二)需长期保存胃管、精管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道的; 
  (三)年逾花甲患者骨折长期不愈合,联合其他慢性重病的;
  (四)患其他严重脑震荡、伤口等导致全身瘫痪、截瘫。
 先后十一枝 漫长护理评估办理程序:
  (一)提出申请。参保人员需办理医疗专护、单位临床护理、人家医疗护理的,由自己或者他近亲属携带相关病历材料、社会保障卡或者身份证,向定点护理机构提出申请,填写《狗万平台县职工长期护理保险申请表》(公报1)。 
  (二)单位初评。一定护理机构接到申请后,在3个工作日内按照规定配备医保医师对申请参保人员的病情和自理情况进行实地核查,并按照《通常生活能力评定量表》(公报2)鉴定标准进行初步评估。经初步评估符合标准的,在评估后3个工作日内向社会医疗保险经办机构申请。 
  (三)办理机构评估。社会医疗保险经办机构自收到申请后,团组织大家进行评估,评估通过的,于7个工作日内提出意见。穿越日期即为核准建床的开端日期,近期为1年。  
先后十二枝一定护理机构应当严格按照申请条件和评估流程办理职工长护险。
存在以下情况之,取缔申请:(一)评分高于60成份(含60成份)的;(二)低于60成份但病情不平静急需诊治的;(三)一定护理机构的医保医师、执业护士同期管理的在床病人,已赶到限制人数的。
  对不符合职工长护险办理条件或者不具备申请条件的,一定护理机构应当对参保人员及他近亲属做好解释工作;确需治疗的,报告参保人员通过基本医疗保险住院、门诊慢性病、门诊大病、一般门诊统筹、个体账户等措施解决医疗护理需求。  
先后十三枝 一定护理机构或者参保人员对社会医疗保险经办机构评估结果有异议的,可以自收到评估结果的日起10个工作日内,向社会治病保险经办机构书面提出申请,社会医疗保险经办机构应当予以书面解释,必要时再次组织评估。

先后四章  资产筹集及待遇

先后十四枝 员工长护险基金按照以收定支、收入相抵、略有盈余的标准使用,实行现行社会保险基金管理制度,在员工基本医疗保险基金中设职工长护险基金账户专户单独管理,贷款专用。
先后十五枝 员工长护险资金通过职工基本医疗保险统筹基金、单位补充医保资金、个体缴费及财政补助、福彩公益金等渠道解决。其中,个体缴费不低于筹资总额的30%,个体缴费可以下参保人员个人医保账户代扣。
  勉励人民、法人和任何组织对员工长护险进行资助。 
 先后十六条员工长护险资金按年度筹资,筹资标准按照上年度全县在岗职工平均月薪的 0.2%控制确定。暂按每人每年 95元标准,暌违下以下渠道划拨筹集:个体缴纳40元(其次个人账户划拨),员工基本医疗保险统筹基金筹集40元,福彩公益金及财政补助15元。

社会医疗保险经办机构于每年1每天前,按照筹资标准从职工基本医疗保险统筹基金和民用账户中拨款至职工长护险基金账户,个体账户当月不足的,其次次月予以划拨。现代化个人账户的单位,由单位联合代缴。 
  县财政部门按筹资标准于每年1每天前一次性将补助资金拨付至职工长护险基金账户。 
 先后十七枝县人社机关会同县财政、劳动部门,根据职工基本医疗保险基金支撑能力、员工长护险待遇水平与股本收入状况等,对举债标准合理调整。
先后十八枝 经评估享受职工长护险待遇的参保人员,发生之符合基本医疗保险药品目录、医疗项目目录和诊治服务设施范围之诊治护理费用,投入职工长护险基金支付范围。
先后十九枝 现有社会保障制度和按照国家其他法律法规规定支付的医护费用,相应由第三方支付的诊治护理费用,员工长护险基金不予支付。
老二十枝 一定护理机构护理服务项目的税收标准,按照不高于开盘价部门规定的正规执行。
老二十一枝 社会医疗保险经办机构对稳定护理机构的员工长护险费用实行按床日定额结算。一定护理机构对定额费用统筹使用,不可将费用标准包干到每个参保人员。要依据参保人员病情科学合理提供临床和医护服务,不可以任何理由推诿或者限制参保人员合理的诊治护理需求。

在一、二、三级定点医疗部门接受治疗专护的,每床日总费用限额分别为120元、150元、170元,收到机构临床护理、人家医疗护理的,每床日限额费用(不含床位费)分别为60元、40元。 
 老二十二枝 参保人员发生之符合规定的开支不设起付线,治疗专护在一、二、三级定点医疗部门的支出比例分别为90%、85%、80%,单位临床护理支付比例为85%,人家医疗护理的支出比例为90%,其它费用由个人负担。付出比例由县人社机关会同县财政部门及时调节。
老二十三枝一定护理机构应当于本月10近年,名将上月与参保人员结算的开支结算单、垫付费用汇总表报送至社会医疗保险经办机构。
老二十四枝 员工长护险费用结算实行协议保证金制度,社会医疗保险经办机构对稳定护理机构报送的预算材料进行审查,于报送材料的斋月这天前按90%予以拨付,其它10%留作质量保证金,根据年度考核结果兑付质量保证金。

先后五章  一定护理机构管理

老二十五枝员工长护险实行一定护理机构协议管理制度,一定申请条件和核实程序按照人社机关的规定实行。
  社会医疗保险经办机构应当与稳定护理机构签订职工长护险服务协议,劳动协议包括服务管理、费用结算、监督管理、信息系统管理、违约责任等内容;社会医疗保险经办机构对稳定护理机构实施动态管理,宏观定点护理机构剥离机制。 
老二十六条 一定护理机构应当树立老护理评估人员、劳动人员登记管理制度,根据人员、设施等景象以及承办能力,成立布局和拓展职工长护险业务,确保服务质量。每名老护理服务人员同期护理的参保人员数量不超过5人口。
  一定护理机构应当对人家从事长期护理服务工作之人手开展严格管理,为期培训并搞好培训记录。 
老二十七枝一定护理机构应当为享受职工长护险待遇的参保人员制定护理计划并根据护理计划执行护理,每3个月进行一次护理效果和自理能力评估,护理效果或者病情及日常生活活动能力发生变化的,相应及时调整方案并再次进行机构初评,初评不通过,相应及时通知社会医疗保险经办机构。对享受职工长护险待遇的参保人员,一定护理机构应当按照社会医疗保险经办机构要求抓好护理情况记录并保留2年备查。
老二十八枝 一定护理机构应当向社会医疗保险经办机构申请注册1个银行结算账户。
一定护理机构应当规范财务管理,增强与社会医疗保险经办机构的账务核对,适时核销因提供长期护理保险服务产生之往来账款。
老二十九枝 社会医疗保险经办机构根据职工长护险政策规定及劳动协议对参保人员、一定护理机构开展监督管理和普通巡查,对稳定护理机构开展年度考核,寒暑考核结果与职工长护险费用结算挂钩。
  (一)抽查内容如下:
1.参保人员地位信息、通常生活活动能力;
2.一定护理机构基础管理状况;
3.为参保人员提供职工长护险服务场面;
4.信息系统建设及管理状况;
5.人口社机关规定的任何内容。
  (二)寒暑考核内容如下:
1.基础管理状况;
2.为参保人员提供职工长护险服务场面;
3.信息系统建设及管理状况;
4.员工长护险费用控制情况;
5.人口社机关规定的任何内容。

先后六章  法律责任

先后三十枝 一定护理机构、受委托的顺序三方机构、参保人员以欺诈、作伪证明材料或者其它手段骗取职工长护险基金支出的,由社会医疗保险经办机构责令退回骗取的开支;涉及其他部门职责的,移交相关单位处理;重组犯罪的,依法追究刑事责任。

一定护理机构、先后三方机构有明天款违规行为的,社会医疗保险经办机构得以按照服务协议或者合同追究责任,根据违规情节严重程度,可以暂停履行或者解除服务协议。

先后七章    

先后三十一枝成本办法自2018年7月1日施行,近期至2021年6月30日。

公报:1.狗万平台县职工长期护理保险申请表
2.通常生活能力评定量表

公报1

狗万平台县职工长期护理保险申请表

社会保障卡号
(会员证号)


姓名


性别


年龄


申请类别


病魔诊断


参保人员现住址


参保人员关系电话


报名原因:


                                                 参保人员签字:
                                                     家属签字:
                                                            年  月  日

   团结提示:狗万平台县长期医疗护理保险规定,医护机构及社会保险经办机构应当对申请人和核实建床的患者病情及生活自理能力开展评估。故而,相关工作人员将会到医护机构或者家中查看病人病历资料、了解病情、查体、录音、拍摄以及采集指纹信息等,申请人及家人应当给予积极配合。对未能配合的,名将告一段落护理保险待遇核准。
   表明:自身已认真阅读上述内容,知道并愿配合做好上述工作。

                                                 参保人员签字:
                                                     家属签字:


会员证复印件粘贴处:

                    正当                                          反面


医护机构意见:                                              

                                                 医护机构(公章)
                                                 领导签字:
                                                             年  月  日

注:成本表一式两份,医护机构、病人各一份。

公报2

通常生活能力评定量表

医保医师签名:                      护士签名:

鉴定时间:        年  月  日

参保人员姓名

人口地位

白领□ 离休□

社会保障卡号(会员证号)

病情描述及诊断

品种

鉴定标准

评分

成份值标准

医护机构评分

社保机构评分

1.进食

较大和一体化依赖

0

需部分帮助(夹菜、盛饭)

5

宏观自理

10

2.沐浴

依托

0

自理

5

3.梳洗修饰

依托

0

自理(能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须)

5

4.穿衣

依托

0

需部分帮助

5

自理(系开纽扣、开关拉链和穿鞋)

10

5.控制大便

失禁

0

偶尔失禁(每周少于1先后)

5

能掌握

10

6.控制小便

失禁或需他人导尿

0

偶尔失禁(每24小时少于一次;每周多于1先后)

5

能掌握

10

7.如厕

依托

0

需部分帮助

5

自理

10

8.床椅转移

总体依赖别人

0

需2人口以上(含2人口)援助,能做

5

需1人口帮扶,或照护

10

自理

15

9.步履

决不能走

0

在沙发上矗立行动

5

需1人口帮扶(体力或语言督导)

10

独自步行(合同辅助器具)

15

10.前后楼梯

决不能

0

需帮助

5

自理

10

合    表

100

社保复核意见

兴许□

不同意□

社保复核时间

审查人员签字

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照抄:县委各单位,县人大常委会,政协,县法院,县检察院,县人武部。

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狗万平台县人民政府办公室               2018年6月20日印发

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